幸福快樂窩

顧好子宮　不長壞東西
別以為生完小孩之後，就不需管子宮的健康狀況了，許多子宮疾病困擾婦女數十年，甚至有些惡性病變奪走寶貴生命，婦女朋友應該定期上婦產科檢查，為子宮健康做好把關。

婦女疾病種類相當的多，每個疾病的發生原因、症狀表現及治療方法均不相同，往往令女性朋友感到眼花撩亂，更遑論去做好預防，這此介紹困擾女性常見的子宮疾病。台北馬偕醫院婦產科主治醫師黃閔照表示，為了便於女性朋友記憶及理解，他將子宮疾病歸類為「子宮癌症」、「疼痛症狀表現的子宮疾病」及「出血症狀表現的子宮疾病」等3大類。　

一、子宮癌症及癌前病變
常見的「子宮癌症及癌前病變」包括子宮頸原位癌、子宮頸癌、子宮內膜增生及子宮內膜癌。
1.子宮頸原位癌、子宮頸癌
子宮頸癌前病變主要原因為婦女感染人類乳突病毒，身體未能將它清除，造成細胞病變，如果病變細胞只在表皮細胞，為子宮頸病變，又可分為1~3級及原位癌，「子宮頸原位癌」也就是零期癌，病變屬於癌前病變，不算侵襲性癌症，一般僅須做子宮頸圓錐狀切除，如切除範圍完整，定期做追蹤即可，少部分則須做全子宮切除，衛生署與醫界已取得共識，子宮頸原位癌已不再被視為「癌症」。

「子宮頸癌」即上述異常病變細胞侵犯上皮層以外組織，早期不一定會有臨床症狀，通常須抹片或子宮頸切片才能發現，初期有可能不正常的出血，或性行為後出血，還有陰道有惡臭氣味，有些病患在性交時會感到不舒服，建議有過性行為之婦女，應定期做抹片檢查。

子宮頸癌之好發年齡在40~55歲，但現在有年輕化的趨勢。子宮頸癌的診斷可經由子宮頸抹片檢查，或是以人類乳突病毒HPV檢測去計算高危險病人，但不論是做子宮頸抹片或是病毒檢測，最後還是要經由內診切片才能確定，因為大約有10時值生育年齡婦女的HPV檢測會呈陽性反應，檢驗呈陽性反應並不代表就是得了癌症，因此不需過度恐慌，但仍須尋求專業醫師的檢查。

子宮頸上皮細胞病變可以分為第1級 (CIN I )、第2級、第3級及原位癌，第1級子宮頸癌可持續追蹤或作進一步治療，第2級以上通常會施予子宮頸圓椎狀切除術，將有病變的組織切除，但如果是太年輕的婦女做了這個手術，子宮頸容易有閉鎖不全，未來懷孕發生早產及流產的風險有可能相對會較高，故懷孕時須與你的婦產科醫師說明之前疾病及子宮頸手術史，以方便醫師做子宮頸評估，以決定是否繼續進行後續治療。

子宮頸癌要如何預防呢？女性在有性行為之後，最好每年做子宮頸抹片檢查，並定期追蹤，或是接受子宮頸癌疫苗的注射，讓身體有抗體抵抗人類乳突病毒HPV的入侵，目前子宮頸癌疫苗相關研究指出，施打這個疫苗可以有效降低子宮頸癌罹癌風險，6個月內需打完3劑。　

2.子宮內膜增生、子宮內膜癌
「子宮內膜增生」可能是因為子宮內膜長期且持續受到雌激素的刺激，依據組織型態可分為單純型、複雜型增生，其又可分為是否合併細胞變性。子宮內膜增生中，尤其複雜型增生又合併細胞變性時，一般須積極治療，如無生育考量時，應做全子宮切除，以排除癌變之可能。

子宮內膜增生及子宮內膜癌的症狀包括出血、月經量大、陰道分泌物過多及下腹疼痛等，尤其是更年期停經後的出血及沒有使用任何荷爾蒙藥物情況下的出血，更應立即查明原因，相關統計指出，停經後異常出血的婦女，少部分有可能罹患子宮內膜癌。

子宮內膜的問題，醫師可經由內診、超音波檢查看子宮內膜厚度，子宮鏡切片檢查，或子宮內膜刮除手術來做診斷，以判定出血原因及排除子宮內膜增生或內膜癌，如果不幸是子宮內膜癌，須先進一步開刀判定癌症的期別，再決定後續要如何治療。

子宮內膜增生及子宮內膜癌不外乎服用藥物及手術治療，但在決定治療方法之前，患者的年齡及是否生育，將是重要的考量因素。

若患者已經有一些年紀，且不再生育，可考慮手術摘除子宮。如果患者很年輕、未生過孩子，及癌期別相當初期，目前可給予高劑量的黃體素，但要定期回診追蹤，大約3個月就要做一次內膜切片檢查。如果檢查發現病變沒有改善，就要考慮手術治療，必要時須施予分期手術，包括子宮、卵巢及輸卵管都要一併摘除。若癌細胞出現轉移，還要合併化學治療及放射治療。

二、疼痛症狀表現的子宮疾病
常見「疼痛症狀表現的子宮疾病」則包括有器質性疾病的子宮肌瘤、子宮內膜異位症及子宮肌腺症，與骨盆腔感染發炎或因子宮鬆弛下垂造成的下腹疼痛。

1.子宮肌瘤
不少女性為經痛所困擾，有些經痛可以找到原因，但有些經痛屬原發性經痛，怎麼都找不到原因。
子宮疾病中又以子宮肌瘤最為常見，根據統計，生育年齡的女性，有20~40會有子宮肌瘤，比例雖然高，但惡性風險並不高。子宮肌瘤的症狀表現跟肌瘤長的位置及大小有關，除了疼痛及經血量多之外，任何位置的肌瘤過大時，都會造成該處的壓迫症狀，例如壓迫膀胱會發生頻尿，壓迫後方直腸會想要排便或是便祕，有的甚至會引起水腫，但也有的病患因肌瘤長的位置加上肌瘤較小，一點不適症狀也沒有。

子宮肌瘤的治療多會用避孕藥及止痛藥，多根據其臨床的症狀如出血及痛經給予止血藥等，現在還有較新的「柳培林」針劑，其能讓身體進入沒有月經的狀態，以利肌瘤變小並改善貧血，方便日後肌瘤摘除手術的進行。子宮肌瘤雖然多是良性的，但如果來經時痛得要命，肌瘤長大得很快、又很多顆，尤其是更年期以後仍在變大的肌瘤，就要特別注意，必要時需以手術摘除肌瘤，甚至是切除子宮，但前提必須是病患已決定不再生育。

2.子宮內膜異位症
子宮內膜異位症即是子宮內膜組織長在子宮腔以外的地方，如果長在卵巢內，則形成所謂的「巧克力囊腫」，若長在子宮肌層則稱為「子宮肌腺症」，異位的子宮內膜組織會受到卵巢性激素的影響，出現與月經週期相似的變化，同時也刺激週圍的組織充血、發炎，進而產生粘連造成痛經。

較嚴重的子宮內膜異位症，除了經痛之外，還會有下腹痛及性交疼痛，如果是未完成生育或因子宮內膜異位而不孕的婦女，應該給予保守的藥物治療。如因嚴重痛經或巧克力囊腫過大，擔心有癌變之可能時，可以考慮手術切除腫瘤，也就是只切除病灶，或對骨盆腔子宮內膜異位症進行電燒，同時給予適當的荷爾蒙藥物。

3.骨盆腔發炎
骨盆腔發炎主要為細菌等經由子宮頸進入子宮及輸卵管，引起感染發炎，病患會有下腹疼痛、發燒、性交疼痛及頻尿等症狀，此外，病患的白血球同時也會上升，治療上以抗生素為主，如果已引起嚴重的腹膜炎，就必須要住院打抗生素治療。預防骨盆腔發炎，最好是安全的性行為及維持單一的性伴侶，在月經期外，盡量不要使用衛生護墊或衛生棉條，內衣褲要洗乾淨、曬乾，避免和其他衣物雜洗，發現有症狀時最好要立即做檢查，另外，不必要的陰道沖洗，也是造成感染的最大原因。

4.子宮下垂
多產的婦女容易發生陰道壁的鬆弛及子宮的脫垂，尤其到了停經期後，由於缺少荷爾蒙，加上身體老化，鬆垂的程度及症狀會更加嚴重，病患會長期的腹痛及腰痠背痛。子宮脫垂可分成4度，下垂至第3度時，有些病患甚至在陰道口就可以摸到子宮，是否需要手術治療，完全要看症狀的輕重而定，一般可以做子宮懸吊骨盆重建手術減輕不適，但如果嚴重下垂，就需要考慮經陰道做子宮切除。

三、出血症狀表現的子宮疾病
「出血症狀表現的子宮疾病」包括了子宮功能性不良出血、子宮內膜息肉及子宮頸息肉。

1.子宮功能不良出血
大部分的子宮功能不良出血是指沒有任何器官的病變，單因內分泌失調所造成的子宮不正常出血，有的出血量會較大，或是2~3天的點狀出血，常合併肚子脹痛，其大部分對荷爾蒙的治療效果都很好，少數病患會一再出血，對藥物治療效果不彰，才考慮做進一步的手術處置。

2.子宮內膜息肉及子宮頸息肉
息肉是一個小小突起物，這個突起物的表面有豐富的微血管，由於內膜每個月崩潰，所以長息肉的機會較高，子宮內膜息肉常會引起不正常的月經出血、經血量大或是月經期過長，其診斷主要靠超音波或是子宮鏡。若息肉長在子宮頸，就是子宮頸息肉，因為磨擦的關係，常在性行為之後發生出血，子宮頸息肉通常可在醫師內診時發現。

雖然子宮內膜息肉或子宮頸息肉都是小的良性腫瘤，但是出現症狀時還是切除比較好，尤其有些子宮內膜息肉會干擾著床，進而造成不孕，治療子宮內膜息肉可以採用子宮刮搔術，也可以利用子宮鏡手術直接切除息肉，但子宮內膜息肉或是子宮頸息肉容易復發，手術之後最好要定期追蹤。

3.子宮肌瘤或子宮肌腺症
亦可能造成月經過多及不正常出血，甚至引起貧血症狀，一般正常月經量常在80c.c.以下，如果月經量過大或常有血塊時，還是要尋求醫師的幫忙。

轉載自台視常春專題報導
http://www.ttv.com.tw/lohas/green16156.htm

子宮內膜增生與內膜癌症   
趙灌中主任

子宮內膜發生病變幾乎是女性一生當中無法避免的煩惱之一，例如經血過多、功能不良性出血及內膜炎等等病變屢見不鮮，由於時代的變遷，目前相當值得注意的一項發展就是子宮內膜的異常增生（hyperplasia）與子宮內膜癌的發生率，在世界各地正逐漸增加中，或將形成骨盆腔中最易罹患的惡性婦癌。
 
子宮內膜是胚胎時期的密勒管演化而成，包含有基質與小腺體，這兩者均可以發生惡性的變化，如果同時出現就成為malignant mixed mullerian tumor；如果僅是基質層惡化則稱為stromal sarcoma；僅是腺體癌變就是子宮內膜腺癌（adenocarcinoma），由於腺癌占這三種內膜癌的比率九年以上，所以一般提到的子宮內膜癌或子宮體癌均泛指內膜腺癌而言，也是本所討論的主題。
發生率
廿年前內膜癌仍屬少見，當時在歐美地區的發病率與子宮頸癌之比約為後者的廿分之一，在亞洲地區約為1:40。然而在最近的十五年間，內膜癌的發生率普遍的與日俱增，相對的子宮頸癌者漸減，因此目前在北美等地，內膜癌已超過子宮頸癌而為發病率最高的骨盆腔中惡性腫瘤。亞洲地區雖然內膜癌發生率仍較歐美為低，但近年來也有漸趨增加之勢，例如Masubichi的統計，在1961到1972年間日本內膜癌與子宮頸癌之比已漸升至1:19.5；並且1975以後內膜癌所佔比例不斷升高之中。此外，在臺北榮民總醫院的統計，1966至1979內膜癌與侵犯性子宮頸癌比為1:15.8（病人數59:938）；而1980到1985間其比率升為1:13.4（69:925）。由於榮總的子宮頸癌由各地轉診而來的病人數較內膜癌為高，以上的比率數也許不足以完全反映出實際發病數情，但其升高之趨勢仍足以做為參考。
致病因素
隨著病患人數的增高，內膜癌的原因已有相當廣泛的深入研究，雖然答案仍未完全的肯定，但是也即將呼之欲出了。發病率在各地區的升高可能與下列五個因素直接有關：診斷的方法進步；社會人口中年長婦女?的比率日增；脂肪類營養的攝取過量；各種的環境污染；以及雌激素（estrogen）的長期荷爾蒙刺激。其中雌激素的因素很可能就是真的禍首。
臨床上各地區統計內膜癌的病人，常常有趣的發現有一些現象與內膜癌併存；其中包括肥胖、高血壓、糖尿病、延遲停經、不育、雌激素過高以及卵巢顆粒細胞瘤等等；1983年榮總所做的53例內膜癌分析發現：上述的前五項因素與子宮內膜癌的產生確具有統計上的意義，應於致病的高危險因素。我們推測不育及不孕婦女可能有不排卵現象而使內膜長期到雌激素影響；沒有妊娠過也使內膜沒有短期休息的機會；卵巢顆粒細胞瘤會長期釋放出大量雌激素作用於內膜，這些都是潛在的危險因子將導致內膜增生並且長期下去可成為內膜癌。而肥胖、糖尿病、高血壓等三聯症與內膜癌併存，可能由於腦下垂體功能的紊亂，因此出現生長激素較高的症狀同時有促性腺激素失常而使內膜致癌。
 
除了這些臨床線索以外，我們在內膜細胞的體外培養試驗中，發現初代培養的內膜癌細胞在抗雌激素藥物例如tamoxifen及progestin的作用下，出現生長抑制的現象，顯示著癌細胞的生長應與雌激素息息相關。
內膜增加生與前期癌
均可產生不正常的子宮出血症狀且見之於任何年齡婦女，尤其初經前少女與停經後婦女均直接源自不排卵以致雌激素過多並且缺乏黃體素（progesterone）對抗所形成，所以這些出血均稱功能不良性出血（dysfunctional uterine bleeding）。在顯微鏡下觀察囊狀及腺形增生的腺體在雌激素停止作用或在黃體素的抑制下可以完全恢復正常，不典型增生則不然，腺體上皮的排列形態以及分裂情形均有相當的癌轉化現象，如不及時遏止，則變成腺癌的機會高達12%~14%，因此有些病理學家把不典型增生判定為前期癌或零期癌，而前兩類增生也有惡化的可能性，因此在有內膜異常增生的情況下就應該及時診治以預防日後的發生內膜癌。
 
這三種增生的原因在臨床上肯定的與雌激素長期刺激有關，在靈長類動物實驗也證明此點，但由己有的種種證據顯示出，雌激素長期的作用並缺少對抗的情形下，雖然多數內膜將會形成不同程度的增生，然而其中只有一小部份會惡轉為癌，主要的原因可能與作用的時間，雌激素受體（receptor）及個人因素等有關；在生育年齡的婦女似乎比較有抗拒內膜癌化的本能，而停經前後的婦女則易遭不幸，有些人認為使內膜變癌時間長達五年以上，因此長期持續下的結果到停經前後才成腺癌；受體的存在是荷爾蒙作用細胞不可或缺的介質，正常情況下激素進入細胞與胞漿中受體結合成複合體，再進入胞核內與染色體相合，通過轉錄等機轉使核糖核酸合成增加，產生激素的生物活性。在內膜癌細胞中其胞漿雌激素結合量較高，是由於受體對激素有較大的親合力之故，但何種原因控制著兩者結合的差異，使在相同條件下有些人變癌─12%~14%的內膜增生患者，而其他的人不會，仍然未明。因此個體的差異因素可能是一個重要的原因，易於致癌的人在其內膜細胞中可能潛伏著異常的染色體及DNA分配，使它們在致癌物─很可能是雌激素的長期催化下激發了核內致癌基因，終於不幸的產生了內膜癌。
內膜癌診治的現況
雖然可發生在任何年齡，但好發於停經後不久，榮總的病人統計之平均年齡為56歲，比起子宮頸癌約晚十年，異常的子宮出血是惟一的可能出現症狀，因此在危險的年齡有出血時必須有所警覺，才能及早的診治。診斷上並不困難，簡單的子宮頸口防癌抹片（Pap smear）就有一半的內膜癌病人發現異常的細胞出現，分段式的子宮擴刮術（diagnostic D&C）收取內膜標本仍是目前最有效的診斷方法。此外在推展中的內膜細胞直接取樣檢查法也有相當不錯的初步成績，在榮總的診斷率在85%左右。
 
內膜癌通常起始於局部而漸漸擴及整個子宮內膜，繼續惡化下去則由內膜進入子宮肌肉層並且開始逐漸轉移出去，侵犯轉移的類型有四：由子宮腔經輸卵管、卵巢而到達骨盆及腹腔中；由上到下從子宮底部到子宮頸及陰道；由子宮旁淋巴腺及血液循環達到全身性之轉移。臨床分期由零期至第四期有兩種常用的方法（UICC, 1968; FIGO, 1970），雖然提供了病情，治療與預後之參考，但仍然不是十全十美的分期法。
 
臨床治療內膜增生與內膜癌有四種可行的方法，內膜增生僅由子宮擴刮術就可見效，必要時給予黃體素的治療以抗雌激素的作用，同時有各類增生現象的婦女不宜再使用雌激素製劑，當然治療後宜密切的追蹤檢查以防復發或惡化。對於不典型增生與零期內膜癌則視病人年齡及生育等因素而定，不需生育的年長婦女以手術切除子宮是一勞永逸的治療；如果仍有生育的需要者，擴刮術後給予黃體素甚至排卵藥後追蹤檢查是切合實際的作法。對於侵犯性內膜癌，則仍然以手術及放射療法兩者為主，追加化學療法與荷爾蒙治療為輔，各個地區的醫院均有其不同的原則及方法，雖然尚未有統一的定論，但似乎均有種傾向漸以手術為第一個治療步驟。如果是第一期分化良好的內膜癌則全子宮切除手術就是夠了。如果是第二期或細胞分化不好者，則手術可採用廣泛的子宮根除手術，同時要在手術中做下腹腔清洗後細胞學檢查；骨盆腔淋巴腺與腹主動脈旁淋巴腺取樣病理檢查；及內膜癌組織荷爾蒙受體分析。這些資料可以做為手術後第二步治療的根據，例如追加放射線給予的量及位置；輔佐性化療或荷爾蒙療法。對於手術取得癌細胞在體外做培養後藥物敏感度試驗也是在進行中的研究，寄望於術後選擇最有效的抗內膜癌的化學藥物以便臨床治療。婦癌中內膜癌是種較局限性的惡性腫瘤，意謂者轉移較慢，復發較低，七十年代綜合各地區的治療結果，內膜癌手術後的五年存活率約75%，術後追加放射治療則存活率仍約78%，但可以減低半數的陰道復發機會。一旦復發轉移或是晚期病人則只有靠化學療法輔以荷爾蒙治療了，其效果不彰只能延長有限的生命並稍加改善生活的品質而已。偶有少數的病例治療報告曾發現一些內膜癌病人僅接受了黃體素（progestin）的荷爾蒙治療產生奇蹟似的效果，但目前仍缺少足夠的數據支持。
結論：
在可預見的未來，子宮內膜增生及內膜癌將日漸增多，面對這種情勢必須常懷警覺之心，方可早期發現此一疾病，如果在內膜增加即將步入惡化成癌的不歸路之前設法阻止，是最好的預防方法。雌激素與這兩種病變的關係日趨明朗化，因此在高危險因素存在的婦女應注意其內源性或外來的雌激素失調，對於少部份潛在的致癌基因易於激活的婦女，使用雌激素等藥物宜更加謹慎。

轉載自台北榮總婦女醫學部 http://wd.vghtpe.gov.tw/obgy/i_site.jsp?id=6058

子宮內膜增生與癌症  
簡婉儀醫師

一、子宮內膜增生：

(一)原因：大部份的原因是因動情激素(Estrogen)對於子宮內膜長久地過度刺激及沒有黃體素對於內膜週期性保護，臨床常發生於一些具不排卵性週期的病人。有些卵巢腫瘤可分泌動情素，亦是另一個形成內膜增生的原因。

(二)臨床症狀：月經不規則，月經量多且來經時間超過七天，或更年期前後子宮有不規則性出血。

(三)病理顯微鏡下組織型態的分類：
　　(1)單純性增生(Simple Hyperplasia)：很少有惡性的轉變，發生惡性的可能大約1%。
　　(2)複雜性增生(Complex Hyperplasia)：很少有惡性的轉變，發生惡性的可能大約3%。
　　(3)異型腺瘤性增生(Atypical adenomatous hyperplasia)：此型乃單純型或複雜型增生加上腺體細胞異型(atypia)現象，而惡性的轉變率分別為8%與29%。

(四)診斷：
　　(1)超音波檢查
　　(2)子宮內視鏡檢查
　　(3)子宮腔細胞取樣
　　(4)子宮內膜組織切片

(五)子宮內膜增生與子宮內膜癌的關係：異型腺瘤性增生(atypical adenomatous hyperplasia)是子宮內膜癌的前期，5~25%的病人會轉成內膜癌，而單純性增生及複雜性增生，經黃體素治療後，大多能恢復為正常的子宮內膜，這兩種增生被認為是良性增生。

二、子宮內膜癌：

(一) 前言：子宮內膜癌在歐美為好發地區，而台灣近年來也逐日增加，其好發的年齡是在61歲，而有5%的病人發生在40歲以前，另外有20~25%的病人發生在停經前，雌激素的使用增加、高齡化婦女群人口比率增加、食物與環境的改變、是逐日增加的主因。

(二)危險因子：
　　(1)肥胖
　　(2)高血壓
　　(3)糖尿病
　　(4)生育次數低
　　(5)初經較早或停經較晚
　　(6)長期單獨使用雌激素

(三) 臨床表徵：最常見的症狀是停經後陰道出血，大約有75%的病人落在這個停經後的年齡層且約有90%的病人其最初的症狀就是陰道出血，另外，停經後婦女疑似子宮腔內蓄膿者(pyometra)或是在抹片檢查時出現子宮內膜細胞者都要有高度的警覺。停經前有異常出血的患者，亦不可忽略特別是在不排卵病人。

(四)診斷與篩檢：
　　(1)那些人較需接受定期篩檢？
　　　1.停經後而具子宮的婦女接受單一的雌激素治療
　　　2.肥胖的停經後婦女，家族史有子宮內膜癌、乳癌、腸癌及卵巢癌的婦女
　　　3.停經較晚52歲以後的婦女
　　　4.停經前有明顯的不排卵週期，如多囊性卵巢或功能性卵巢疾病者

　　(2)診斷方面：陰道超音波～內膜厚度的評估、子宮內膜搔括術

(五)子宮內膜癌的擴散與轉移：
　　(1)直接擴散
　　(2)經由輸卵管到達骨盆腔及下腹腔，因細胞的散落而達到轉移
　　(3)淋巴轉移
　　(4)血液轉移

(六) 治療方式：早期子宮內膜癌以手術治療為主。放射線或化學治療可用在手術後的輔助治療。晚期子宮內膜癌可考慮採用化學藥物治療、荷爾蒙療法。

(七) 預後：子宮內膜癌五年的存活率第一期為76%，第二期為59%，第三期為29%，第四期為10%。

轉載自台灣婦癌醫學會 http://www.tago.org.tw/eng/information_detail.asp?NewsID=5