子宮內膜異位症簡介
前言:

由於許多人的辛勤努力,子宮內膜異位症的診斷治療比以前容易;雖然仍不很清楚,為甚麼荷 爾蒙和免疫系統的異常會引起此症;但許多研究證實了任何年齡、種族、經濟背景都有可能發 生。

而隨著診斷和檢查及治療方法的進步,令人最惱人的疼痛得到紓解,原本的不孕,也因為醫學 的進步,而讓幾乎所有婦女都能懷孕生子。

如今不同程度等級的病症可用不同的藥物治療,而且革新的外科手術也為診斷和治療帶來希望。

希望能藉此手冊,讓婦女們能了解,並掌握自己的身體狀況和情緒反應;鼓勵婦女尋求最好的 醫療照顧,以求得此症的紓解,並且促進健康及提高生活品質。

甚麼是子宮內膜異位症
「子宮內膜異位症」顧名思義即是子宮內膜生長在子宮腔以外的地方,因而造成的疾病即稱之。若長在卵巢內,則形成所謂的「巧克力囊腫」,而長在子宮肌層的則稱做「子宮肌腺症」。子宮內膜跑出子宮外生長的成因,至今仍不是很清楚;但依各類理論大致可分成下列幾種致因:

月經逆流
月經來潮子宮收縮時,除了把剝落的子宮內膜,經由子宮頸排出體外,也把子宮內膜經由輸卵管推入腹腔。
由血液淋巴系統傳送

不少的子宮內膜組織,也由子宮血管和淋巴管在子宮內的開口,轉送到身體的其它部位如肺部、肚臍、淋巴結等處。
自體免疫缺損

子宮內膜在經期時,到處亂跑的情形是非常普遍,只是這些組織碎片,都很快被身體的白血球與淋巴球吞噬殆盡;只有少數的女性,她們的身體無法吸收過多的內膜組織,於是這些內膜組織,就附在人體的其它組織,如:卵巢、輸卵管、膀胱、大腸、子宮直腸凹陷。
                          

 
子宮內膜異位症的發生部位 

 
                                         


臨床症狀及併發症

經痛
子宮內膜最常沉積於卵巢、子宮背面與大腸表面等處,平常沒症狀,月經來潮時子宮充血、白 血球聚集加上子宮外回流的血液,形成極度刺激的狀態。會造成下墜感、腰酸背痛、腹瀉、暈 眩、劇烈的生理痛、及休克等各種症狀。
許多女性從年輕時便開始有症狀,最常見的時期在25歲到45歲,生殖週期最旺盛的時段,而 在這時期,大約1/3到1/2的生育女性,經痛的原因是子宮內膜異位症;反之,並非所有內膜 異位的女性都會有經痛。

不孕症
子宮內膜異位症約有30%-50%的比例會不孕,為何會不孕到目前仍未有結論;但是許多的患者, 在腹腔鏡檢查時,輸卵管都是通暢的,而且大多數也沒有內膜異位的侵蝕,但這些病患,經治 療後許多人都可自然受孕。很明顯地,縱使是很小的子宮內膜異位點,沉澱在離輸卵管很遠的 位置,也會造成不孕的後果。
由臨床的實驗證據,可確定真正原因是:由於子宮內膜在骨盆腔算為一種異物,平時便會受到 血中白血球的攻擊,而這些反應,所釋出的生化產物,會影響到各種生理功能:卵子的形成、排 卵、卵子被輸卵管拾取、精蟲的運送、精卵結合的能力、胚胎的發育一直到著床等,均會產生 干擾的效果;隨著病症程度加重,婦女達成受孕的能力,便慢慢下降,直到不孕症門診檢查才 被確定。

性交疼痛
約有25%-40%比例會發生,而且有可能會造成性交後的點狀出血。在性行為中,若採男性上位 的姿勢,在陰莖抽送時,會使得子宮在骨盆腔裡輕微的移動;但是,如果因為子宮內膜的粘連, 使子宮的位置固定住了,那麼即使是單純的插入也會非常不舒服。在月經來潮時,因為內膜脹 大、流血,性交疼痛會加劇;此時如果採取女性上位的話,疼痛會減少;因為由女性採取主動, 可避免陰莖過度的插入,而傷害到附有子宮內膜異位的區域。

月經來之前點狀出血或經血量過多
約10%-20%因荷爾蒙不平衡,囊腫腺體的增生,會導致異常的出血。

手術疤痕組織週期性疼痛

週期性咳血或流鼻血:
子宮內膜異位侵犯到肺臟或鼻腔粘膜

其它:非特異性症狀如:血尿或解尿疼痛、排便疼痛。

一般檢查方法

觸診
直腸、陰道內診時,會有子宮薦骨韌帶結節、子宮直腸凹陷窩壓痛之情形,或腹部觸診時,單 側或雙側卵巢腫塊固定不動。
抽血檢查
檢驗血中CA-125的數值,CA-125的抗原存在於體內的器官組織中,平常這些抗原,不會釋放 到血液中,直到組織受損或有異常的增生時,血液中的CA-125便會增加。 

般CA-125正常值定位在35u/ml以下,若超過35u/ml便要考慮以下各種疾病:子宮內膜異 位、骨盆腔發炎沾黏、子宮肌腺瘤、卵巢癌。它雖然不能作為一種非常有效的疾病篩檢方法,一 但發現異常,仍不失為一種治療指標,如果CA-125下降表示效果不錯,如果CA-125持續上昇 可能需要改變治療方針。
腹腔鏡檢查這是唯一能確定診斷的檢查。

超音波檢查:可以找出體內囊腫的位置。

子宮內膜異位的分級
依照目前美國生殖醫學會,分為輕微、輕度、中度、重度。

          

分  級

點  數

部         位

自然懷孕機率

 

1-5

表淺的在腹腔、骨盆腔

不變,與常人同

 

6-15

或深或淺的附著於腹腔、骨 盆腔、兩側卵巢、子宮後穹 隆處

70%

 

16-40

深度的附著在腹腔、骨盆腔 、兩側卵巢、子宮後穹隆處 並有沾黏現象

40%-50%

 

41點以上

卵巢深部的內膜異位瘤、重度沾黏、子宮後穹隆完全阻 塞或卵巢的沾黏

<30%但經過治療可 提昇至40%

 

 

 

 

藥物治療

 

◎GnRHa(GnRH analogs)性腺荷爾蒙刺激素類似劑
【作   用】

抑制腦下垂體功能及卵巢激素分泌作用,來造成低動情素狀態,使子宮內膜異位萎縮。也可以直接抑制內膜異位細胞的成長達到加成作用。

【治   療】

現多為長效型性腺荷爾蒙類似劑多為一個月一劑,近期有三個月份劑量,三個月打一次,更加簡便經濟。
Leuplin皮下注射 (一次/一~三月)
Zoladex皮下注射(一次/一~三月
)
Triptorelin皮下注射(一次/一~三月)

【可能副作用】
會出現停經症候群的現象,如臉潮紅、發汗、陰道乾燥、情緒低落、失眠、骨質流失、腰酸背痛、心情煩燥、膽固醇中的LDL 增加HDL減少等。
美國FDA建議:使用超過六個月停經療法者,都需要同時補充加回荷爾蒙療法,以保護骨質。

【禁   忌】
對GnRHa過敏者、有身孕者、哺乳者。

男性素衍生荷爾蒙

【作   用】

抑制腦下垂體釋放和合成濾泡刺激素(FSH)和黃體生成素(LH)。

【治   療】
依患者不同的情形選擇不一樣的治療方式,並經由醫師隨時作調整。 一般開始治療4週到8週 即會達無月經狀態,停藥60天到90天 內可恢復排卵及月經週期。
Gestrinone (Gestrin 佑汝;Dimetriose黛美痊) 每週兩顆
Danazol (Ladogal療得高) 每日一到四次,按病情調整

【可能副作用】
長青春痘、面皰、臉部潮紅、點狀出血、體重上升、水腫、 毛髮易油膩、聲音低沉、多毛症、性慾降低、乳房變小、萎縮性陰道炎、腸胃不適、頭痛、頭昏眼花、疲倦、肌肉抽痙、憂鬱等。

【禁   忌】
有身孕或即時預備懷孕者(會女嬰男性化),未明確來源的子宮出血,餵母乳,心臟 肝、腎功能不良。
使用此藥物時,須以保險套避孕。同時建議不定時檢查肝臟功能以防過度負擔。

黃體素
【作   用】
抑制子宮內膜細胞的雌激素接受器,防止排卵使處於低雌激素及高黃體素的情況下,而降低病灶之活性。
【治   療】
一般需連續服用才能達到無月經狀態,停藥後很快就可恢復排卵及月經週期。
以往有使用每個周期第14天開始連續吃兩周黃體素的方法,對內膜異位症並無治療效果。
【可能副作用】
不規則出血,水腫,色素沉著,頭痛,情緒低落,疲倦等。

子宮內黃體素投藥:蜜蕊娜
【作   用】
將緩釋型黃體素包覆於子宮內避孕器放入子宮腔,可直接作用子宮與卵巢上,使子宮收縮力道減弱,減少經量與經痛。同時可避免口服藥物造成的肝臟負擔與不便感。
【治   療】
剛開始使用的三到六個月,會有持續性小量出血的副作用,偶爾會在初期大量月經時一併流出體外,所以初次使用可能需要使用止血藥減少太多的血量。
可選擇月經大量剛減少之時裝置,可避免下次的脫出,同時減少撐開子宮頸的酸痛感。

口服避孕藥:黃體素及動情素混和型
【作   用】

以低量雌激素與黃體素取代身體中高量的荷爾蒙,可相互降低劑量,並減輕副作用與不適感,如此可抑制及控制病情不再擴展,並降低子宮內膜異位症的痛經。
【可能副作用】
噁心、嘔吐、體重增加、突發性出血、乳房壓痛、少數會引起深部靜脈栓塞與少量增加乳房腫瘤的副作用。
第三代之低劑量避孕藥,可大幅減輕各種男性化反應與體重效應,更增加使用的接受度;建議每年檢查乳房超音波與心臟科檢查。
【禁   忌】
大的腫瘤,肝疾病或肝功能不全的病史,血栓靜脈炎或肺栓塞的病史,心臟血管與乳房疾病需要注意使用。

 

手術療法
腹腔鏡手術

用於診斷及治療,使用電燒或鐳射去除散佈的異位組織、沾黏、異位瘤; 也可行神經切除術以減輕疼痛。
由肚臍下緣開一小切口插入探針打入二氧化碳,把肚子鼓脹起來以便觀察 ,接著放入腹腔鏡儀器,另外用一支鈍頂的器械從陰道經子宮頸插入子宮幫助 子宮移動以助醫師看清楚周圍。作治療時會在恥骨陰毛上緣兩側肚臍下4吋處作 兩個切口以吸除血液、細胞碎片以及雷射或電燒時所產生的煙霧。
作腹腔鏡時可順便作輸卵管通暢術,用甲基藍染液從陰道打入子宮,如果 染液通過就表示通暢;另一優點是可順便沖刷輸卵管殘存的月經逆流物,可減 輕疼痛也可能會增加腹腔鏡之後的懷孕率。

                 

開腹手術

適合腹腔鏡或傳統手術,須由醫師判斷,一般來說沾粘嚴重、腫瘤過大、有惡性之虞、侵犯重要器官如輸尿管、大腸、膀胱、肌腺瘤者,傳統手術會比較容易施行。

復發性囊腫之抽除手術與硬化療法

【 適 應 症 】

曾經因內膜異位相關疾病手術後的囊腫復發,且無明顯惡性顧慮;或雙側卵巢囊腫避免因手術切除後導致卵巢功能喪失與懷孕能力下降之時,可考慮經陰道超音波囊腫抽除及囊腫內硬化療法,可縮小囊腫,保護卵巢,並減輕症狀。

手術與藥物複合療法

手術前一天

1. 量身高、體重,填寫手術、麻醉同意書,材料藥物自費同意書。

2. 作檢查:抽血、驗尿、作心電圖、胸部X光檢查。

3. 皮膚肚臍清潔:剃除手術區域的毛髮以順利手術。

4. 麻醉科會診:由麻醉科醫師評估身體狀況並討論麻醉方式。

5. 禁食:晚上十二點後,勿再進食,包含開水;以避免手術麻醉產生併發症。

手術當天準備
1. 灌腸:排除腸胃道內廢物,減少術後嘔吐腹脹及利於手術進行。

2. 靜脈點滴注射:補充禁食期間所需的水分、電解質、熱量。

3. 移除身體上的物品:除去首飾、假牙、隱型眼鏡、眼鏡、指甲油、金屬的 髮夾等等避免遺失物品,防止手術時阻塞呼吸道,及便於觀察末梢血液循環。
手術後身體與清潔

1. 術後第一天,體力差、傷口痛,無法自行處理個人衛生時,可由家屬或護 理人員協助床上擦澡。

2. 術第二天體力許可站得穩、頭不暈,即可下床擦澡,下肢可淋浴。

3. 出院時傷口會覆蓋上防水貼片,此時即可沖澡,勿自行去除貼片直到回診探視。

居家服藥
依照醫師指示的療程繼續服藥,並注意服用藥物的禁忌。若有服用補血藥物,會有解黑便的現象。
性生活回復
腹腔鏡手術約一週後可恢復性行為;一般傳統開腹手術約2週到4週以後;子宮切除之有陰道內傷口者則建議約三個月後傷口復原才開始性行為。

經痛的自我調適
1. 經前一週可泡溫泉、熱水浴、多熱食、少冰品

2. 經來可熱敷下腹部。

3. 適度的運動,如:瑜珈、太極拳、慢跑、氣功、重量訓練。

4. 按摩法、針灸、貼磁石片、指壓法,或經皮膚的電神經刺激法。

5. 靜坐冥思、觀想、自我催眠法。

6. 止痛藥使用:預測疼痛當天或剛開始疼痛時適量的服用,可有效的降低子宮收縮的痛楚,且不會傷害身體。

7. 肌瘤卵巢瘤需注意減少的食物:豆類、山藥、秋葵、雞肉類、貝殼類海鮮、蜂王乳類、維他命E、月見草油、葡萄籽油、DHEA、肌醇等。

結語
子宮內膜異位雖然是不易治療的疾病,而且又有一半的機會會復發;如果能按步就班地治療以及加速懷孕,平常多吸收生活調適的方法,並小心地門診追蹤,內膜異位並非真的那麼難纏。

轉載自中華民國子宮內膜異位症婦女協會

http://www.eataiwan.org.tw/pageAbout02.htm


 擺脫難纏的子宮內膜異位症
 諮詢奇美醫學中心生殖醫學科主任 蔡永杰
大約10﹪的婦女患有「子宮內膜異位症」,患者常有經痛、性交疼痛、不孕等問題,而且治療後很容易復發,所以子宮內膜異位症雖然是良性的疾病,但卻如惡性腫瘤一般有復發的可能,讓患者深受困擾!
什麼是子宮內膜異位症? 

    奇美醫學中心生殖醫學科蔡永杰主任表示,本來長在子宮腔內的子宮內膜組織,卻「跑到」其他地方生長,進而破壞其他正常器官,就是「子宮內膜異位症」。依子宮內膜生長的位置,可分為兩大類:
   

◎長在子宮肌層內:

    稱為「子宮肌腺瘤」,可以是局部性的或瀰漫性的,症狀包括:月經期較長、月經量多、經痛。 

◎長到子宮以外:

    最常見的是長在卵巢,俗稱「巧克力囊腫」,是因為經血累積成黑色,破了還會流出來,就像巧克力一樣。其他還包括長到子宮薦韌帶、輸卵管、子宮肌層等等。

    至於長在生殖系統之外的,其實非常少見,有長到鼻子的,月經來就會流鼻血;有長到膀胱或腸子,月經來就會尿血或便血;也有些長在剖腹產的疤痕組織,或自然產的陰道縫合處,或腹腔鏡的皮膚傷口處,月經來潮時,這些部位會腫脹疼痛,但都很少見。

     

子宮內膜異位症,跟免疫力差有關

    蔡永杰主任指出造成子宮內膜異位症的原因,已知跟免疫功能低下有關!蔡永杰主任進一步說明,女性從子宮腔到輸卵管,其實是非封閉式的,因此每個月的經血會逆流到輸卵管、卵巢、腹腔等其他部位,這是很常見的;而這些逆流的經血會被體內的免疫細胞吞噬,但若免疫功能低下,免疫細胞無法吃掉這些逆流的經血,久了就會累積在其他部位,因而形成子宮內膜異位症。如圖所示、子宮內膜異位越嚴重的,腹腔內的白血球濃度越低。 

 

所以免疫力一旦變差,子宮內膜異位症就容易出現!而造成女性免疫功能低下的原因包括壓力、遺傳(家族性免疫性疾病)、個性容易緊張等: 

   壓力:壓力大是造成免疫力變差的重要因素,免疫力差,身體就容易失調。 

   遺傳:例如有家族性免疫性疾病,得到子宮內膜異位症的比例會比較高,這些疾病包括氣喘、過敏、濕疹、全身性紅斑狼瘡(Systemic Lupus Erythematosus;簡稱SLE)等自體免疫疾病。 

   個性:有時母親有子宮內膜異位症,女兒也容易有,並不是遺傳的關係,而是跟個性有關,因為母女有同樣容易緊張的個性。
                    

高發生率及高復發率

    子宮內膜異位症大多出現在30歲左右的育齡婦女,但更年輕或年紀更大都有可能發生。以全部女性來看,子宮內膜異位症的發生率大約是5〜10%;若以不孕症的女性來看,大約有1/5〜2/5的不孕女性有子宮內膜異位症,但也不是有子宮內膜異位症的女性都會不孕。

    子宮內膜異位症的復發率高達20〜40%,越嚴重,復發率越高!

常見症狀

    子宮內膜異位症的症狀包括:不孕、經痛、性行為疼痛、沾黏的厲害會腹痛等等。但其實子宮內膜異位症大多是沒有症狀的,很多都是到因為到醫院做檢查才發現。

診斷方法

    最準確的方法需靠腹腔鏡檢查,看到子宮內膜異位的組織,必要時加上切片來確認,是屬於侵入性的檢查方法。 

    另外有一些非侵入性的輔助方法,例如:骨盆腔內診摸到腫塊診、超音波看到內膜異位瘤、抽血檢查CA-125值上升等等,都可提供一些線索。

子宮內膜異位容易造成不孕症

子宮內膜異位會引起腹腔內發炎,時間久了,若長在輸卵管會造成沾黏或阻塞,就會影響排卵,或是輸卵管的繖部不易抓到卵子,因而導致不孕;若長在卵巢,就會影響卵巢功能及卵子的品質;若長在子宮肌層,會影響精蟲活動力、影響精卵結合及著床,而且可能導致性行為疼痛,降低性行為次數,自然不易受孕。

    所以若是有子宮內膜異位症且多年不孕,蔡永杰主任會建議患者將子宮內膜異位的病灶切除之後,再來嘗試懷孕。